POHYBEM MŮŽEME VÝZNAMNĚ OVLIVNIT PROGNÓZU NAŠICH DIABETIKŮ

Účastníci 51. diabetologických dnů v Luhačovicích měli možnost si v odpoledních hodinách a ztemnělém kinosále kulturního domu Elektra vyslechnout přednášku prof. MUDr. Štěpána Svačiny, DrSc., MBA, přednosty III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, která se týkala vztahu myokinů a diabetu. Prof. Svačina připomněl vliv fyzické aktivity na lidský organismus a úlohu myokinů, díky nimž jsme schopni pozitivní efekt pohybu na zdraví vysvětlit.

Sdělení zaznělo během bloku Tělovýchovné lékařství a diabetologie. Ačkoli nádherné počasí lákalo spíše k posezení před kulturním domem, na přednášce se sešlo mnoho především mladých diabetologů, což prof. Svačina ocenil.

Nedostatečný pohyb diabetiků je nejrizikovějším faktorem jejich nemoci

„Inaktivita pacientů s diabetem je pro jejich zdravotní stav asi dvakrát nebezpečnější než obezita. Pokud bychom našim nemocným dokázali doporučit pohyb, významně bychom jejich nemoc ovlivnili,“ uvedl v úvodu svého sdělení profesor Svačina. „Současně je možné působit pohybem preventivně proti výskytu diabetu II. typu, a to až o 50 procent, jak ukazují výsledky studií. Někdy stačí, aby osoby, které nemohou cvičit, alespoň chodily.“

Už autoři starších učebnic fyziologie tušili, že existuje nějaký „exercise factor“, který je pro zdraví prospěšný, ale jeho povaha nebyla známa. Pomýšlelo se na metabolity, které ve svalu při pohybu vznikají, případně na neutrotrofní faktory, ale správným se ukázal až koncept myokinů. Podařilo se prokázat, že při zátěži dokáže příčně pruhovaný sval významně ovlivnit metabolickou a fyziologickou aktivitu ostatních orgánů, a to díky bezmála stovce látek vylučovaných do krevního oběhu. Jedná se o proteiny a peptidy, které byly klasifikovány jako myokiny (cytokiny produkované myocyty). Mezi ně patří interleukiny IL‑4, IL‑6, IL‑7, IL‑15, myostatin, LIF (leucemia inhibitory factor), BDNF (brain‑derived neurotropic factor), IGF‑1 (insulin‑like growth factor), FGF‑2 (fibroblastový růstový faktor 2), FGF‑21, FSTL‑1 (folistatin‑related protein 1), irisin, EPO (erytropoetin), BAIBA (β‑aminoisobutyric acid) a další. K nejvýznamnějším myokinům patří interleukin IL‑6.

V tuto chvíli jsou známy čtyři základní funkce myokinů v organismu: vliv na růst svalových vláken a regeneraci obecně, regulace metabolismu, především ovlivnění inzulinové rezistence, imunosupresivní efekt a v neposlední řadě regulace výdeje energie, která souvisí s hnědnutím bílé tukové tkáně. Bílá tuková tkáň se pod vlivem cvičení a myokinů může měnit na béžovou obsahující více mitochondrií a vakuol a schopnou uvolňovat více energie.

Dlouhodobá fyzická aktivita tlumí postprandiální zánět

Velmi důležitý je protizánětlivý efekt pohybové aktivity, někdy se o něm hovoří jako o „exercise imunology“. Myokiny ovlivňují koncentrace prozánětlivě působících látek a snižují zvýšenou koncentraci CRP. Předpokládá se také určitý protinádorový mechanismus, ale zatím se přesně neví, jakým způsobem je antiproliferační aktivita buněk ovlivněna. „Nás zajímá především ovlivnění postprandiálního zánětu. Je zajímavé, že mladý člověk může sníst cokoli, pokud nesklouzne k nějakému významnému excesu, a k žádnému zánětu u něj nedojde. Ale jak stárne, dá se říci, že skoro každé jídlo u něj postprandiální zánět vyvolá, což prokazatelně platí u padesátiletého diabetika 2. typu s hypertenzí a obezitou. Ten ať sní cokoli, bude mít zvýšené CRP i leukocyty, bez ohledu na dietní opatření,“ vysvětluje prof. Svačina a dodává, že proti zánětu se dříve působilo například užíváním vitaminů a antioxidancií nebo přidáním více ovoce a zeleniny do stravy. Vše ale bylo neúspěšné. Postprandiální zánět lze ovlivnit jen fyzickou aktivitou. „Pokud se člověk pravidelně pohybuje, ke vzplanutí postprandiálního zánětu u něj nedojde, i když sní větší dávku tučného jídla. Ovšem pokud se hýbat přestane, tento efekt u něj do dvou měsíců odezní. Jsou známy případy vrcholových sportovců, kteří poté, co skončili se sportem, dostali těžkou aterosklerózu. Efekt pohybu je tedy velmi významný, ale je relativně krátkodobý, a proto je potřeba hýbat se pravidelně,“ shrnuje prof. Svačina s tím, že diabetik má lepší prognózu, pokud kombinuje silovou a aerobní aktivitu. Předpokládá se, že pak mají vyplavené myokiny trochu jiné spektrum.

„Závěrem lze konstatovat, že pohyb diabetikům prospívá, což může vysvětlit myokinový koncept. Zlepšení inzulinové sekrece a senzitivity je nepochybné, dále je pozorován větší výdej energie a tlumení systémového i postprandiálního zánětu. Myokiny a jejich substituce budou jistě předmětem dalšího výzkumu do budoucna,“ uzavřel prof. Svačina.

OBÉZNÍ NESPORTUJÍCÍ LÉKAŘ NENÍ PRO PACIENTA DOBRÝM PŘÍKLADEM

Před zahájením bloku Tělovýchovné lékařství a diabetologie, který proběhl v rámci letošních Diabetologických dnů v Luhačovicích, položila redakce MT několik otázek prof. MUDr. Štěpánu Svačinovi, DrSc., přednostovi III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Zajímala nás propagace pohybu v ordinacích diabetologů i mezi lékaři samotnými.

Proč se tak málo sdělení na odborných diabetologických akcích věnuje významu pohybu u diabetiků?

Je to bohužel odrazem skutečnosti, že všechny studie, které se týkají pohybu, jsou metodicky těžké a nemají takovou finanční stimulaci jako výzkum farmakologický. Z celé medicíny je tato oblast málo prozkoumaná. Máme sice sportovní lékařství, ale to se soustřeďuje pouze na sportovce. Pohybem nemocných lidí se nikdo systematicky nezabývá, protože – a to si musíme přiznat – farmaceutické firmy v tom nevidí obchodní potenciál. Jsem ale optimistou a myslím, že se to hodně mění. Pokud se podíváme na kongresy v cizině i u nás, počty sdělení přibývají. Dokladem jsou i letošní Luhačovice, kde máme samostatný blok přednášek věnovaný tělovýchovnému lékařství.

Jak intenzivně je pohybová terapie pacientům diabetology doporučována?

Každý diabetolog ví, že na diabetes 1. i 2. typu má pohyb podstatný vliv, je to ve všech knihách, u zkoušek i u atestace, ale diabetologové to v praxi příliš nerespektují. Většina diabetologů pacienta edukuje, ale dále se o dodržování pohybové aktivity moc nezajímá. Přitom by stačilo se pacienta ptát a jeho fyzickou aktivitu zaznamenávat do dokumentace, aby měl pocit, že je to opravdu důležité. My to například u nás na klinice děláme, ale není to běžné. Kolega Matoulek používá ještě výstižnější termín „preskripce fyzické aktivity“, což vystihuje, že pohyb, stejně jako lék, jsou předepsány a doporučeny lékařem s ohledem na individuální potřebu, věk, komorbidity a vývoj cukrovky. Náš obor se mění a já doufám, že za několik let budou zdravotní sestry zapisovat a vyhodnocovat i tělesnou aktivitu, stejně tak jako vyhodnocují a zapisují do dokumentace jídelníčky, a lékař se k pohybu bude pravidelně vracet.

Proč pacienti nechtějí cvičit?

Pacienti se většinou odhodlají navštívit nějaké fitcentrum. Jenže pro toto zařízení je ideální klient podnikatel nebo mladá žena, čili někdo, kdo je relativně bohatý a motivovaný na svém těle pracovat. Kromě cvičení tam tito lidé nechají peníze i za doplňky stravy, speciální výživu a sportovní věci. Teď si představte situaci, že do takového centra přijde člověk, který je nemocný, často obézní, a do té jejich komunity nezapadá. Navíc tito lidé pohyb rádi nemají a hledají si různé výmluvy, takže se nemůžeme divit, že to většinou dopadne špatně.

Lze tedy vůbec diabetiky rozpohybovat?

Řešením je centralizace těchto pacientů a vytváření edukačních programů přímo pro ně, aby kolem sebe viděli stejné lidi, jako jsou sami. Zjistili jsme, že je dobré, když je do těchto programů zapojen i psycholog, který je přesvědčuje a podporuje. Dobrou zkušenost máme s bývalými sportovci. Všichni ti, kdo se v mládí hýbali, a nemuselo to být závodně nebo vrcholově, kdo byli prostě odmala v rodině vedeni ke sportu, se ke sportu dokáží vrátit. U toho, kdo to nikdy nedělal, je téměř vyloučeno, že bychom ho k pohybu trvale přivedli. Dále víme, že čím je cvičení dál od domova, tím je adherence menší. Proto doporučujeme cvičení v domácím prostředí, kdy po úvodním zaškolení pacient šlape doma na rotopedu a dívá se u toho třeba na televizi. Dalším stimulantem mohou být zařízení, která detekují pohyb a umějí dělat grafy a záznamy, takže pacient skutečně vidí, jak se hýbe. On si někdy myslí, že režim pohybové aktivity dodržuje, ale zapomíná na to, že měl třeba hodně práce a sportování vypustil. Firmy se teď soustředily na zařízení, která třeba monitorují glykémii, krevní tlak, puls, intenzitu pohybu a další parametry. To jsou všechno věci, které dokáží pohybovou aktivitu podpořit a objektivizovat. Ideální by samozřejmě bylo, kdyby výstupy z takových zařízení byly součástí lékařské dokumentace.

A jak může své pacienty motivovat lékař?