Měření krevního tlaku je asi nejčastějším vyšetřením vůbec. Je tak běžné, že mu málokdo věnuje pozornost. Přitom velmi snadno může být zatíženo chybou, která pak má vliv na adekvátnost terapie a tím i kontrolu onemocnění. O optimalizaci monitorace krevního tlaku hovořili čeští kardiologové a hypertenziologové při příležitosti nedávného Světového dne hypertenze.

Izolovaná hodnota krevního tlaku naměřená ve zdravotnickém zařízení má limitovaný výpovědní význam. Vzhledem k fyziologické (a někdy i nefyziologické) fluktuaci tlaku zde hraje velkou roli náhoda – kdyby ke změření došlo o několik minut později, výsledek se může lišit o desítky mm Hg. U velké části pacientů je proto nutné takto získanou informaci doplnit dalšími metodami. Jednou z nich je stále rozšířenější domácí měření krevního tlaku. „Přístroje, které to umožňují, jsou dnes zcela běžné, bohužel málokdo ví, jak je správně používat – a občas to platí i pro zdravotníky,“ říká prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN. Tlak by se podle něj měl měřit alespoň po pěti minutách uklidnění vsedě. Paže by měla být položena na stole vedle přístroje. Je také nutné dbát na správné nasazení manžety a její vhodnou velikost – například příliš úzká manžeta se u obézního pacienta „zařízne“ a nedochází ke správnému stlačení tepny. Pacient by měl provést vždy alespoň dvě měření po sobě (optimálně pak tři) a naměřené hodnoty bezprostředně zapsat.

Nežijeme, abychom si měřili tlak

Rozhodně v tomto případě neplatí, že čím častěji, tím lépe. „Nechceme, aby se z pacientů stali obsedantní měřiči krevního tlaku, kteří nafukují manžetu několikrát denně po celá léta. Taková data lze obtížně vyhodnotit a pacient může být snadno traumatizován. Člověk přece nežije proto, aby si měřil tlak,“ pokračuje prof. Linhart. Proto doporučuje před kontrolou u lékaře sedmidenní „kampaň“, během které se pacient měří vždy ráno a večer – před užíváním léků a před jídlem. Hodnoty z prvního dne se nezapočítávají. „Mimo tyto systematické kampaně není doporučeno přístroj používat častěji než jednou nebo dvakrát týdně,“ uvádí prof. Linhart s tím, že cílem léčby je, aby při domácím měření byly průměrné hodnoty tlaku pod 135/85 mm Hg.

A čím si ten tlak měříte?

Domácí měření může vést k odhalení „fenoménu bílého pláště“, kdy pacient má při měření v ordinaci vyšší tlak než kdekoli jinde. „Setkáváme se ale i s maskovanou hypertenzí, kdy pacienti naopak v zdravotnickém zařízení mají tlak v pořádku a v jejich běžném prostředí jim stoupá. Někdy je to tím, že k nám přicházejí v době, kdy účinek antihypertenziv kulminuje. Později večer tomu může být jinak,“ upozorňuje prof. Linhart a zdůrazňuje, že lékař by se měl také zajímat o to, čím si pacient tlak měří. „Chceme, aby si pacienti kupovali validované přístroje, lze se přitom řídit například údaji na internetové stránce www.dableducational. org, kde je databáze prověřených technologií.“

Domácí měření možná svádí k tomu, aby pacient převzal do svých rukou i dávkování léků. „Zásadně odmítáme, aby si pacienti sami jakkoli měnili medikaci v závislosti na aktuální hodnotě tlaku, je to jiné než například u titrace inzulinu podle glykémie,“ říká k tomu prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., z Centra preventivní kardiologie 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze.

I v České republice jsou už dostupné telemonitorační systémy, které naměřené hodnoty přenášejí z domácnosti pacienta do počítače, kde k nim má lékař přístup. Ještě dlouho ale takový postup nebude standardem, a tak je lékař odkázaný na to, co mu pacient předloží. To nemusí mít s realitou nic společného. „Ve studii publikované v roce 1998 pacientům rozdali monitory, ale neřekli jim, že přístroje mají paměť. Pak porovnávali uložené údaje se zápisy pacientů. Rozdíly byly skutečně pozoruhodné – někde nebyla korelace vůbec žádná,“ varuje před přílišnou důvěřivostí prof. Linhart.

Někteří pacienti udávají jiné hodnoty záměrně. „Často jsou to ti, kteří usilují, aby v souvislosti s nemocí měli nějakou výhodu. Jiní zase disimulují, někdy tak jen chtějí lékaře uklidnit, že je s nimi všechno v pořádku,“ popisuje prof. Cífková.

Spolehlivější a ucelenější informace lékaři dá ambulantní monitorování krevního tlaku (Ambulatory Blood Pressure Monitoring – ABPM) neboli „tlakový Holter“. Při takové monitoraci se získává zpravidla 50 až 70 hodnot, které zohledňují běžnou aktivitu nemocného většinou během jednoho 24hodinového cyklu. Cirkadiánní profil mimo jiné umožňuje zhodnotit, zda se dostavuje fyziologický noční pokles krevního tlaku. „Poměr tlaku ve dne a v noci by měl být 0,9. Pokud je větší než jedna, je pacient tzv. non‑dipper. Velmi často jde o pacienty obézní, se syndromem spánkové apnoe nebo diabetickou neuropatií,“ říká prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN v Plzni. Průměr ABPM za 24 hodin by neměl přesahovat 130/80 mm Hg, v noci by to mělo být méně než 120/70 mm Hg a denní průměr by neměl překročit 135/85 mm Hg.

Pro pacienta ale takové vyšetření představuje určitý diskomfort: „Chodit s tímto přístrojem není příjemné, přece jen nemocného omezuje, nafukování manžety může budit pozornost okolí, v noci pacienta budí,“ připouští prof. Rosolová. „Když záznam vyhodnocujeme, měli bychom se pacienta ptát, zda jej to rušilo. Pokud v noci nemohl kvůli měření spát, není informace o přítomnosti nebo nepřítomnosti nočního poklesu tlaku validní,“ upozorňuje prof. Cífková.

ABPM není indikováno plošně u každého hypertonika, alespoň ne ve většině zemí. „Britská společnost pro hypertenzi trvá na tom, aby u nově podchyceného hypertonika byla diagnóza podložena právě ABPM. Evropská společnost pro hypertenzi ani naše společnost tak radikální nejsou. Není to možné z kapacitních důvodů a navíc jsou pacienti, kteří monitoraci odmítají,“ vysvětluje prof. Cifková. „K ABPM přistupujeme, když hodnoty získané jinými metodami vykazují velkou variabilitu nebo když máme podezření například na rezistentní hypertenzi, hypotenzní příhody či eklampsii těhotných,“ vypočítává prof. Rosolová.

Novou metodu, která je jakýmsi kompromisem mezi ABPM a domácím měřením krevního tlaku, představuje automatické měření krevního tlaku ve zdravotnickém zařízení. To se provádí pomocí tonometru, jenž provádí šest měření TK v pravidelných intervalech a vypočítá z nich průměr. Toto vyšetření probíhá tak, že pacient sedí pět minut v klidné místnosti s připevněnou manžetou na paži, měření již probíhá bez přítomnosti personálu. Tonometr pracuje na oscilometrickém principu, jako většina přístrojů při ABMP. Provádí se šest měření, první měřění se škrtá a z druhého až šestého se automaticky vypočítává průměrný tlak. „Tento přístroj používáme v naší ambulanci již rutinně a vidíme, že rozdíly mezi jednotlivými hodnotami mohou být u jednoho pacienta 20 mm Hg i více. To jen podtrhává, co neustále zdůrazňujeme – totiž že krevní tlak je třeba měřit opakovaně,“ říká prof. Cífková a dodává, že tato metoda byla hodnocena několika klinickými studiemi. Studie, které ji porovnávaly s jinými způsoby měření krevního tlaku, ukázaly, že automatické měření krevního tlaku ve zdravotnickém zařízení velmi dobře koreluje s denním průměrem ABPM. Získat těchto šest hodnot je ale neskonale jednodušší – a to jak ekonomicky, tak z pohledu pacienta.“ 

Automatické měření krevního tlaku ve zdravotnickém zařízení je již zmíněno jako dobrá alternativa k ABPM i v aktuálních doporučeních Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro hypertenzi z roku 2013. „Tato metoda je jednoduchá, standardizovaná a nezávislá na vyšetřujícím. Získáváme při ní více hodnot než při klasickém měření v ordinaci. Podle všeho je spolehlivější než domácí měření krevního tlaku. V porovnání s ABMP méně zatěžuje pacienta a je levnější,“ shrnula prof. Cífková.