Duševní poruchy

Duševní poruchy představují v 21. století jednu z největších zátěží lidské společnosti. Dle replikace velké studie Global Burden of Disease jejich podíl na celkových společenských ztrátách způsobených narušením zdraví (Disability adjusted life years – DALYs) v roce 2010 byl 7,4 %, což je řadí celosvětově na 6. místo za kardiovaskulární poruchy (11,8 %), běžné infekční choroby (11,4 %), traumata (11,2 %), perinatální poškození (8,1 %) a nádory (7,6 %) (21). Přitom např. velká depresivní porucha zaznamenala v intervalu 1990 – 2010 jeden z největších nárůstů DALYs – 37 % a v roce 2010 byla druhou nejčastější příčinou invalidity. Nedávno zveřejněný systematický přehled literatury týkající se výskytu depresivních a úzkostných poruch konstatuje obecně nárůst psychologické zátěže v současném světě a v období 1990 až 2010 nárůst počtu klinických případů o 36 % resp. 37 % (3). Velmi stoupá spotřeba antidepresiv. Např. v USA v roce 2010 mělo zkušenosti s jejich užívání 10,4 % americké populace (19). V ČR se odhaduje, že náklady spojené s poruchami a nemocemi mozku činily v roce 2010 258 miliard Kč, což představuje zhruba 6,8 % HDP. Jedná se tedy o problematiku zásadního významu nejen zdravotního, ale také politického a ekonomického (7)

Přes všechny velké pokroky moderní psychiatrické diagnostiky a léčby je dlouhodobý výskyt a průběh psychických obtíží a z toho plynoucí vysoká invalidita a utrpení postižených spíše pravidlem než výjimkou. Současná medicína hledá nové možnosti jak předvídat vznik a průběh nemocí a jak poruchám zdraví předcházet. Proto prevence vzniku duševních poruch zaměřená na biologicky relevantní mechanismy a léčba pomocí alternativních, snadno dostupných metod je zcela jistě jedním z důležitých témat budoucí psychiatrické péče (14). Jednou z možností je modifikace životního stylu. Životní styl je definován jako systém významných činností a vztahů, životních projevů a zvyklostí typických pro určitý živý subjekt. Jedná se o souhrn relativně ustálených každodenních praktik, s určitým chováním a výběrem činností. Životním stylem můžeme ovlivnit náš zdravotní stav. Nezdravý způsob života přímo souvisí se vznikem celé řady chorob, které v dnešní době označujeme jako „civilizační choroby“, někdy se také mluví o „diseases of modernity“ (11). Drastické změny denního života v posledním století přispěly k rozvoji chronických nemocí, jako jsou ateroskleróza, endokrinně podmíněné a gastrointenstinální nádory, osteoporóza a diabetes mellitus 2. Typu. Tato onemocnění sdílejí vysokou vzájemnou komorbiditu a společné rizikové behaviorální faktory, jsou endemické ve vyspělých společnostech a mají společné patofyziologické a metabolické profily a deregulaci zánětlivých procesů. Stále jasněji se ukazuje, že duševní poruchy, především afektivní a neurodegenerativní, jsou součástí tohoto spektra poruch zdraví. V mém sdělení se nezabývám sociálně-ekonomicko-politickými aspekty, které jsou velmi zajímavé, avšak zaslouží si jistě samostatné pojednání jinak odborně zaměřené. Za zajímavou skutečnost považuji např. publikované údaje o tom, že výskyt afektivních poruch je vyšší v zemích s vyšším HDP, především v těch, kde jsou veliké ekonomické rozdíly mezi obyvateli (11).

Zdá se, že mezi nejdůležitější změny podporující vyšší psychiatrickou morbiditu patří především epidemie obezity a kardiovaskulárních onemocnění souvisejících též s nevhodnými dietními návyky, sníženou fyzickou aktivitou či narušenými cirkadiánními rytmy včetně snížené expozice slunečního osvitu. Problematika konzumace návykových látek si zaslouží samostatné pojednání. Výskyt duševních poruch jistě souvisí i s aktuálními stresovými událostmi a sociálním zázemím každého člověka.

Nevhodné složení typické „západní“ stravy je opakovaně zmiňováno jako přispívající faktor při vzniku civilizačních chorob. V poslední době byla publikována celá řada jak konkrétních epidemiologických a klinických studií, tak jejich přehledy a metaanalýzy. Většina autorů se shoduje na tvrzení, že dietní složení může mít vliv na riziko vzniku deprese (32).

Nejvíce údajů máme v současné době o roli nenasycených mastných kyselin (PUFA – PolyUnsaturated Fatty Acids), které patří mezi tzv. esenciální mastné kyseliny. Je nutno je přijímat potravou, protože je lidský organismus nedokáže sám v dostatečné míře syntetizovat. Rozdělují se na dvě skupiny s rozdílnými vlastnostmi a rozdílným významem pro člověka: omega-3 a omega-6 (podle dvojné vazby mezi uhlíky na pozici 3 nebo 6). Typickými představiteli omega-3 PUFA jsou kyseliny eikosapentaenová (EPA), dokosahexaenová (DHA) a alfa-linolenová (ALA). Kyseliny linolová (LA) či arachidonová (AA) patří do skupiny omega-6. Tyto látky se vyskytují především v mozku a v sítnici. Jsou významnou součástí buněčných membrán a ovlivňují celou řadu biologických pochodů.

Primárním zdrojem PUFA jsou ryby a rostlinné oleje. Příklady potravin s vysokým obsahem těchto látek jsou uvedeny v přiložené tabulce 1.

Tab. 1. Potravinové zdroje PUFA

WHO doporučuje konzumaci průměrné denní dávky 0,3 – 0,5 g DHA + EPA a 0,8 – 1,1 g ALA. V západním světě však došlo dlouhodobě k posunům v poměru omega-6/omega-3 obsaženém v běžné stravě v neprospěch omega-3. To souvisí se zvýšenou konzumací především rostlinných olejů, které jsou hlavním zdrojem omega-6 PUFA, a nižší spotřebou ryb, oříšků, semen či listové zeleniny, které dodávají omega-3 PUFA. Na začátku minulého století to bylo asi 2 – 4 : 1. V současné době to je asi 10 – 20:1. Česká Společnost pro výživu doporučuje, aby tento poměr ve stravě byl maximálně 5:1. (20). V našich jídlech tedy většinou máme dostatek omega-6 látek a nedostatek omega-3.

Existuje mnoho důkazů pro to, že především DHA a EPA jsou důležité pro normální průběh kardiovaskulárních funkcí. Proto také např. American Heart Association doporučuje v primární prevenci jíst minimálně 2x týdně rybí maso. U pacientů s prokázanou kardiovaskulární chorobou podávat 1g EPA a DHA denně, přednostně z rybích olejů včetně podávání dietetik. U pacientů s hypertriglyceridémií pak 2 – 4 g EPA a DHA denně ve formě kapslí – doplňků potravy (26).

Je zajímavou, ale velmi významnou otázkou, jak se tento globální nedostatek PUFA omega-3 projevuje v oblasti naší psychiky, a zda-li souvisí s častějším výskytem duševních poruch pozorovaným v moderních společnostech současného světa. Na toto téma bylo publikováno velké množství různých typů prací.  Např. australská studie sledovala po tři roky početnou skupinu žen (zařazeno 8 369) ve věku 50 – 55 let. Vyšší konzumace „středomořské“ diety byla spojena se signifikantně nižší prevalencí i incidencí depresivních symptomů (30). V nedávno zveřejněné, zajímavé studii u amerických vojenských veteránů bylo zjištěno, že ti s rizikem rozvoje deprese a sebevražedného jednání měli sníženou hladinu omega-3 PUFA, především DHA (15). Review zveřejněný Sanhuezzou et al. (32) shrnuje, že dieta obsahující foláty, omega-3 PUFA, olivový olej, ryby, ovoce, ořechy a zeleninu má významný ochranný vliv před depresí. Naopak existují některé důkazy pro to, že strava s velkým obsahem čokolády, pečiva, uzeného masa, produktů z plnotučného mléka a smažených potravin zvyšuje riziko vzniku deprese.

Zdá se, že lidé trpící depresí nejsou dobře informováni o vhodnosti správné stravy a jejich jídelníček bývá často špatně komponovaný. V kanadské studii porovnávající stravu pacientů trpících depresí s výsledky nutričního přehledu běžné populace bylo zjištěno, že pacienti konzumují méně nezpracovaných obilnin (grains), zeleniny, ovoce (p= 0,05) a méně alfa-linolenové kyseliny (p= 0,001) oproti dietním doporučením (6). 65 % pacientů mělo zvýšenou hladinu cholesterolu.

Podávání EPA i DHA bylo opakovaně prověřováno v léčbě depresivní poruchy v kombinaci se serotoninergními antidepresivy s ne zcela konzistentními výsledky. Např. Gertsik et al. (10) provedli dvojitě slepou, placebem kontrolovanou studii, ve které k citalopramu přidávali 2x denně 900 mg EPA, 200 mg DHA. Tato kombinace od 4 týdne léčby vedla k signifikantně většímu snížení Hamiltonovy škály pro depresi a toto snížení bylo významné až do konce 9-týdenního sledování. Kanadská klinická doporučení konstatují, že existují silné důkazy pro to, omega-3 PUFA jsou účinnou léčbou lehké až středně těžké depresivní epizody v monoterapii nebo v kombinaci s antidepresivy (28). Avšak vzhledem k menším klinickým zkušenostem ji řadí do možností druhé nebo třetí volby (29).

Vždy je třeba se snažit, aby léčba konkrétní duševní poruchy byla komplexní a byly využívány především léčebné metody prvé volby, to je psychofarmakoterapie a psychoterapie.  Vhodné dietní návyky jsou potom vhodným doplňkem léčebného režimu. Doporučuje se jíst ryby minimálně 2x týdně. Jedinci, kteří se obávají kontaminace rybího masa rtutí, nebo lidé trpící např. depresí by měli užívat potravinové doplňky s PUFA omega-3 dlouhodobě. Zdá se, že především preparáty s převahou obsahu EPA jsou v dávkách 200 – 2 200 mg za den účinné v léčbě deprese. Konzumace celkem do 3 g denně se považuje za bezpečnou. PUFA jsou obvykle dobře tolerovány a vedlejší příznaky, jako jsou např. nauzea nebo rybí chuť v ústech, jsou méně časté a mírné a obvykle nevedou k přerušení léčby. Opatrnost se doporučuje pouze u diabetiků pro možnost (málo pravděpodobnou) vzniku hyperglykémie a u jedinců s vyšší hladinou LDL, která může být dále potencována. Při současném podávání antikoagulancií je vhodná monitorace vzhledem k tendencím k vyšší krvácivosti. V několika případech byl popsán přesmyk do hypománie, avšak v metaanalýzách týkajících se bipolární deprese toto nebylo potvrzeno (29).

V posledních letech velmi vzrostl počet jedinců s duševní poruchou, ale i jiných nemocných či dokonce zdravých jedinců, kteří konzumují potravinové doplňky. Podle amerických zkušeností 66 % pacientů s afektivními poruchami v posledním roce užilo přírodní zdravotní produkt a 58 % současně s psychofarmaky (6). Většina pacientů své ošetřující lékaře o této skutečnosti neinformovala. Je proto třeba tuto situaci reflektovat, dotazovat se našich pacientů na tyto záležitosti a být schopen jim poskytnout adekvátní informace. Bylo by velmi významné, kdybychom dokázali využít specifické dietní vzorce pro prevenci a léčbu duševních poruch. V každém případě ale dietní návyky jsou podstatným faktorem ovlivňujícím dlouhodobě celkový zdravotní stav naší populace (35).

V běžné populaci asi 30 % lidí má problémy s poruchou spánku, 10 – 20 % lidí těmito problémy trpí a asi 6 % splňuje kritéria pro insomnii. U pacientů s afektivními poruchami se tato čísla zásadně navyšují. Odhaduje se, že u 90 % postižených depresí jsou přítomny současně poruchy spánku (16). Nespavost je jedním z nejčastějších prodromů rozvoje depresivní epizody. V nedávno zveřejněné metaanalýze (2) nedepresivní jedinci s insomnií jevili ve srovnání s těmi, kteří spali bez problémů, 2x vyšší riziko vzniku depresivní epizody. U osob s duševní poruchou s komorbidní nespavostí je také zvýšeno riziko sebevražedného jednání (17). Zdá se, že specifické programy zaměřené na zlepšení spánku, zlepšují též komorbidní depresi. Např. v randomizované kontrolované studii Manber a spolupracovníci (18) zjistili, že kombinace antidepresivní medikace s kognitivně behaviorální terapií zaměřenou na insomnii byla účinnější než samostatná farmakoterapie (remise deprese 61,5 % resp. 33,3, remise insomnie 50 % resp. 7,7 %).

Světlo hraje také významnou roli v psychickém stavu lidí (14). Světelná deprivace v experimentální situaci způsobuje „depresivní“ chování. Naopak expozice dennímu světlu příznivě ovlivňuje některé biologické mechanismy podílející se na regulaci nálady, jakou jsou např. sekrece melatoninu, koncentrace serotoninu v krevních destičkách či tvorbu vitaminu D. Depresivní porucha často vykazuje sezónní závislost a byla popsána jasná diagnostická jednotka, sezónní afektivní porucha, která se vyskytuje na podzim a v zimě. V její léčbě se využívá fototerapie intenzivním jasným světlem (36). Zvláště dobré léčebné výsledky jsou dosahovány při kombinaci fototerapie, manipulace se spánkem a farmakoterapie (4).

Též sociální aktivity hrají roli v ovlivňování našich biorytmů. Hovoří se o „sociálním Zeitgeberu“. Bylo popsáno, jak narušení běžných denních rutin může přispět k rozvoji afektivních poruch (36). V tomto směru je zajímavý vliv biblioterapie jako prevence (31) či doplňkové léčby subklinických depresivních stavů i lehčí a středně těžké deprese (24).

Deprese je obecně spojena s nižší fyzickou aktivitou (16). Sedavé zaměstnání, časté sledování televize, nadměrné používání stolního počítače jsou často sdruženy s vyšším rizikem vzniku deprese. British Whitehall II studie (1) prokázala při sledování 9 309 účastníků po dobu 8 let vzájemný a inverzní vztah mezi úzkostně depresivní symptomatikou a fyzickou aktivitou. Pouze ale pravidelná, na rozdíl, od nepravidelné, fyzické aktivita hrála pozitivní roli. Stejně tak jedinci s depresivní symptomatikou z početné skupiny 4 058 žen a mužů starších 20 let vykázali méně fyzické aktivity objektivně měřené akcelerometrem (34). V kanadské prospektivní kohortové studii (National Population Health Survey) bylo sledováno více než 15 000 probandů po dobu 16 let. U jedinců trpících depresí byla kvalita jejich života pozitivně ovlivněna trvalou fyzickou aktivitou (25).

Fyzická aktivita a cvičení jsou někdy zmiňovány jako alternativní léčba depresivních obtíží především při odstraňování reziduálních příznaků nebo jako prevence relapsů. Nedávno zveřejněný Cochranovský review přehlédl 39 studií s 2326 zařazenými osobami, 37 z nich poskytlo data pro metaanalýzu (5). Ve srovnání s žádnou léčbou nebo kontrolní intervencí byl shledán efekt fyzického cvičení jako mírný. Léčebné výsledky se významně nelišily ani od psychologické, ani farmakologické intervence. Autoři konstatovali, že existují metodologické problémy především v možnostech zaslepení studií a že metodologicky kvalitnější projekty přinášejí méně robustní výsledky. Avšak např. NICE doporučuje strukturované supervidované cvičební programy 3x týdně 45 – 60 minut po dobu 10 – 14 týdnů jako druhý krok nízké intenzity pro léčbu mírné až středně těžké deprese (23). Korejské standardy nefarmakologické léčby deprese považují strukturované fyzické cvičení za terapii volby mírné až středně těžké deprese srovnatelnou s léčbou antidepresivy nebo kognitivně-behaviorální terapií (24). Naproti tomu recentní randomizovaná kontrolovaná studie Chalderové a spolupracovníků (13) neprokázala významný vliv přídatné fyzické aktivity u 361 pacientů z primární péče léčených pro depresivní epizodu při pokračování standardního léčení po dobu 12 měsíců. Avšak Garcia-Toro et al. (9) porovnali výsledek půlroční terapie 80 pacientů léčených pro depresivní obtíže rozdělených na skupinu s hygienicko-dietním režimem oproti srovnávací skupině. Doporučení pro aktivní skupinu byly následující:

1. Jdi do postele, když jsi ospalý, ale ne před 23. hodinou. Ložnici používej pouze na spaní či sex, v posteli nečti, nesleduj televizi, nelež zde během dne. Když neusneš do 20 minut, vstaň a něco dělej do doby, než budeš opět dostatečně ospalý, aby ses vrátil zpět do postele. Ráno vstávej časně, nikdy po 9. hodině bez ohledu na to, jak jsi spal předchozí noc. Přes den si nelehej ani si nedopřej krátkého spánku.
2. Choď pěšky každý den alespoň jednu hodinu rychlým krokem, ale ne tak, aby ses zadýchal nebo nemohl při chůzi mluvit. Pokud si myslíš, že máš zdravotní obtíže, které činí chůzi obtížnou nebo nepříjemnou, vyhledej lékaře. Nos dobré boty a ponožky. Po návratu se vysprchuj nebo vykoupej.
3. Vystav se slunečnímu svitu alespoň 2 hodiny denně, ale zabraň úpalu či úžehu (používej opalovací krémy, klobouk apod.).
4. Pokus se jíst zdravou a vyváženou dietu. Jez v pravidelných intervalech bez dalších přesnídávek. Vyvaruj se především sladkých a cukernatých nápojů. Jez rybu alespoň 3x týdně, včetně ovoce, obilnin, ořechů a zeleniny každý den.

Nastavená psycho-farmakoterapie nebyla měněna. Po 6 měsících bylo v aktivní skupině statisticky významně nižší skóre škál posuzujících klinickou změnu – CGI 2,4 resp. 3,5, p=0,00, a přítomnost depresivních symptomů – HAM-D 10,7 resp. 16,5, p=0,00, BDI 15,8 resp. 21,7, p=0,03. Počet jak respondérů (13 resp. 3, p= 0,00) tak i remitérů (11 resp. 1, p= 0,00) byl v experimentální skupině významně vyšší.

Opakovaně je diskutován mechanismus účinku všech těchto nefarmakologických prostředků ovlivňujících depresivní symptomatiku. Prokazuje se vliv na zánětlivé procesy, aktivitu neurotransmitérových systémů CNS, na oxidativní stres, neurogenezi, na aktivitu endokrinních žláz, především osu hypothalamo-hypofýzo-adrenální, ale také např. na mitochondriální a imunologické funkce (8,12,16,33,37).

Je možné shrnout, že jednotlivé komponenty životního stylu mohou u různých pacientů s duševní poruchou hrát různě významnou roli. V každém případě aktivní přístup k životu při zachování základních hygienicko-režimových doporučení je důležitým faktorem pro kvalitu života i pro prevenci a úspěšnou léčbu duševních poruch. Toto stanovisko rozhodně neznamená, že bychom i nadále neměli léčit farmakologicky nebo pomocí strukturované psychoterapie. Tyto vyzkoušené postupy musí zůstat léčbou prvé volby našich pacientů (27). Avšak představa, že ovlivnění jednoho neurotransmiteru v mozku změní tak komplexní jev, jakým bezpochyby je lidská psychika jak ve zdraví, tak v nemoci, se čím dále tím více jeví jako silně redukcionistická (16). Metaanalýza více než 30 randomizovaných studií prokázala, že 22 – 38 %  depresivních epizod může být předejito použitím dostupných postupů edukačních, psychoterapeutických, psychofarmakologických, režimových a dietních (22). Tento komplexní přístup ke zvládání psychopatologických obtíží našich pacientů může naši péči zkvalitnit, zatraktivnit, v některých případech zlevnit a učinit dostupnější a pochopitelnější pro širokou vrstvu veřejnosti. Důležité se jeví i propojení těchto preventivních opatření se somatickou medicínou, která v oblasti prevence již v některých oblastech má zcela jasně definovaná doporučení (35).

Podpořeno výzkumnými projekty P 26/LF1/4 a P O3/LF1/9

Jiří Raboch