Proč nás bolí záda  doc. MUDr. Alena Kobesová, fn motol

 

https://www.rehabps.com/DATA/Motol_in.pdf

 

S bolestí zad se během života setká drtivá většina populace. Jedná se o diagnózu se závažnými socioekonomickými dopady. Bolesti zad jsou jednou z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti i trvalé invalidizace. Chronická bolest významně ovlivňuje naše denní aktivity a tím i kvalitu života.

 

Příčin bolestí zad neboli vertebrogenních bolestí je nespočet. Pokud se objeví intenzivnější a déle trvající bolesti poprvé v životě zejména u jedinců středního či vyššího věku, v první řadě je nutné vyloučit závažné příčiny. V medicíně se používá pojmu „red flags“ (červené praporky), tedy příznaky, které nás na možnou závažnou příčinu upozorňují. Je to např. těžký úraz v anamnéze, nádorové onemocnění, imunosupresivní terapie (např. dlouhodobé užívání kortikoidů), příznaky infekce, noční a klidové bolesti, teploty, nechtěná redukce hmotnosti, generalizované systémové onemocnění (např. revmatická onemocnění, cukrovka atd.), zcela neefektivní léčba trvající více než 4 týdny či známky postižení nervového systému. Takové příčiny bolestí zad jsou ale relativně vzácné. Zdaleka nejčastější příčinou bolestí pohybového aparátu, a to i dlouhodobých a intenzivních bolestí, nejsou strukturální příčiny, ale jsou to naše nevhodné návyky a životní styl. Bolest je navíc komplexní zkušenost ovlivněná úzkostí, strachem a stresem, neúspěchem předchozí léčby, různými a někdy protichůdnými vysvětleními od různých odborníků, finančním a sociálním zázemím, zaměstnáním, volnočasovými aktivitami a mnoha dalšími faktory. Americká studie provedená na 437 pacientech s akutní bolestí zad odhalila, že pouze 1.4 % pacientů mělo závažnou strukturální příčinu bolestí, přičemž podezření na závažné onemocnění vyslovil již lékař prvního kontaktu, a to na základě pouhého rozhovoru s pacientem (anamnézy) a všichni tito pacienti byli ihned odesláni k příslušným dalším cíleným vyšetřením. U všech ostatních pacientů se ani v dlouhodobém horizontu nepotvrdilo žádné závažné onemocnění, které by bylo na začátku obtíží přehlédnuto. 

 

V moderní medicíně jsou často nadhodnocovány strukturální příčiny bolestí zad. Pacienti jsou opakovaně vyšetřováni rentgenologicky, sonograficky, pomocí CT, magnetické rezonance i dalších zobrazovacích a jiných laboratorních metod. Jedním z důvodů je snaha pacienta i lékaře vyloučit nebezpečné příčiny, což je samozřejmě správně, pokud se ale na jednou provedených vyšetřeních závažná příčina nenajde, obvykle se nenajde, ani když se stejná vyšetření opakují. Opakovaná vyšetření pacienta spíše utvrzují v obavě, že se jedná o něco závažného, a proto je nutné pátrat po příčině a vyšetřovat dál. Dalším důvodem je názor, že strukturální příčiny, např. výhřez meziobratlové destičky nebo degenerativní změny, které identifikujeme na zobrazovacích metodách, jsou objektivní příčinou pacientových obtíží. Je ale známo, že záda bolí řadu jedinců, u kterých žádnou významnější strukturální příčinu neobjevíme. Na druhou stranu je řada např. starších lidí, kteří mají již pokročilé degenerativní strukturální změny páteře a kloubů, a přesto je nic nebolí. Vždy je otázkou, nakolik jsou zjištěné strukturální poruchy relevantní, tj. zda jsou skutečnou příčinou pacientových obtíží. 

 

Co je tedy nejčastější příčinou bolestí zad? Jsou to naše vlastní, obvykle zdravé, ale ne správně fungující svaly a klouby. Je to tedy porucha funkce pohybového aparátu. Velmi častým problémem, se kterými se v klinické praxi setkáváme, je porucha takzvané posturální stabilizace. Je to porucha v koordinaci svalů, které stabilizují náš trup, tedy páteř, hrudník a pánev. Funkce stabilizační je základním předpokladem pohybu. Abychom se mohli volně, ekonomicky a bezbolestně pohybovat, abychom nezkolabovali v gravitačním poli, musíme mít dobrou stabilizaci trupu. Stabilita je základním předpokladem mobility, tedy pohybu. Stabilní centrum (ve sportu i rehabilitační medicíně se často používá termínu core = jádro) umožní volný pohyb na periferii, tj. pohyb končetin, hlavy, potažmo pohyb celého těla. Další důležitá funkce, která do této stabilizačně-pohybové funkce vstupuje, je dýchání. Funkce trupových svalů je velmi komplexní. Svaly trupu musí současně tělo stabilizovat, pohybovat s ním a ještě zajistit, abychom se průměrně šestnáct tisíc krát za den nadechli. Děláme to automaticky, nepřemýšlíme nad tím. Soustředíme se na práci na počítači, na sportovní výkon, na manuální práci, kterou zrovna vykonáváme, ale nezabýváme se tím, jestli při tom dobře aktivujeme svaly, které stabilizují náš trup a jestli zrovna správně dýcháme. Nestaráme se o bránici, která musí zajistit dýchání, současně funguje jako svěrač a musí zabránit tomu, aby i při práci v předklonu žaludeční obsah zůstával v žaludku a nevracel se do jícnu (pokud se to děje, pálí nás žáha), a k tomu musí ještě tento tenký plochý sval, v souhře s mnoha dalšími svaly, zajistit stabilizaci páteře. Jsou to velké nároky, které neustále klademe na naše svaly s komplexní funkcí stabilizační, dechovou a pohybovou. Které další svaly se spolu s bránicí účastní funkce stabilizační a dechové? Jsou to všechny svaly břišní stěny, všechny svaly podél páteře i svaly hrudníku. Hlavním mechanismem, který stabilizuje bederní páteř je regulace nitrobřišního tlaku. 

Bránice a břišní svaly stlačují nitrobřišní obsah, a tak vytvářejí tlak, který zepředu stabilizuje páteř. Zezadu proti tomuto tlaku působí aktivita zádových svalů. Krční páteř a horní hrudní páteř stabilizuje vyrovnaná aktivita mezi svaly, které se upínají na páteř zepředu a zezadu. Mezi těmito svalovými skupinami často vzniká nerovnováha, která v delším časovém horizontu způsobuje obtíže. Některé svaly jsou v přílišném napětí a stažené, jiné jsou zase příliš ochablé a do funkce stabilizační se nezapojují. Současně dochází k poruše funkce kloubů. Nevyvážená funkce svalů způsobuje v některých kloubech omezení pohyblivosti, které musí být kompenzováno jinými klouby, které jsou naopak pohyblivé moc (jsou hypermobilní). Jak kloubní hypomobilita tak hypermobilita je další příčinou bolestí. Funkce stabilizační přímo souvisí se schopností napřímit páteř a udržovat hrudník ve správném postavení vůči pánvi.

Efektivní terapie záleží na obnovení správné funkce svalů a kloubů, a to čím dříve, tím lépe. Jakmile se nevhodný pohybový stereotyp zafixuje, je velmi těžké ho změnit. Snížená variabilita pohybových vzorů způsobuje přetížení a bolesti pohybového aparátu. Komplexní rehabilitace bolestí zad zahrnuje dvě důležité složky. Jednou z nich je vlastní terapie, ať už ve smyslu manipulací, mobilizačně relaxačních a dalších manuálních technik, které aplikují fyzioterapeuti či rehabilitační lékaři, využití fyzikální terapie, léků, obstřiků a dalších léčebných postupů. Druhou, neméně důležitou složkou je edukace klienta, jak správně cvičit, jak upravit pohybové návyky, čemu se vyhnout a co naopak trénovat, aby byl efekt terapie trvalý a bolest se nevracela. Rehabilitační pracovník by tedy měl být současně i učitel.

 

Protože jen malá část pacientů s bolestmi pohybového aparátu podstoupí operační zákrok, nebo musí být dlouhodobě léčena medikamenty (např. když se jedná o revmatický původ onemocnění) rehabilitace porušené funkce je nakonec pro drtivou většinu klientů jediné reálné řešení problémů. V rehabilitaci existuje bezpočet konceptů a metod zaměřených na bolesti pohybového aparátu. Řada z nich má srovnatelný pozitivní efekt, pokud jsou aplikovány správně. 

Jedním z moderních, hojně využívaných přístupů, je koncept Dynamické Neuromuskulární Stabilizace (DNS). Autorem tohoto původního konceptu je přednosta Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, prof. PaedDr. Pavel Kolář, Ph.D. DNS je funkční diagnosticko - terapeutický přístup, který vychází z poznatků o vývoji pohybu a držení těla v prvních měsících a letech života zdravého jedince. Každé zdravé dítě si v rámci časného pohybového vývoje automaticky zafixuje správné držení těla a optimální kvalitu pohybu. Je to proces habilitace, v tomto případě automatického, geneticky předurčeného pohybového vývoje. Všechny děti, pokud jsou zdravé, se vyvíjí v prvních letech života stejně. Všude na světě, zdravé děti začnou uchopovat hračku ve třetím měsíci, „pasou hříbátka“ ve třech měsících, otáčejí se ze zad na břicho v šesti měsících, sedí v devátém měsíci, přibližně v jednom roce se postavují a začínají chodit. A všechny děti to dělají stejným, biomechanicky optimálním způsobem. V průběhu života základní držení těla (tak zvanou posturu) a pohyby modifikujeme z mnoha příčin, např. v důsledku motorického tréninku (sportovní přípravy), pracovní polohy a zatížení, úrazů, různých onemocnění a léčby, operačních zákroků, i z mnoha dalších příčin. Některé vlivy vedou k udržení optimální postury a pohybu, např. vhodné sportovní zatížení, většina vlivů ale kvalitu postury a pohybu zhoršuje nebo modifikuje nežádoucím způsobem. V tom případě je nutná RE-habilitace, tedy terapeutické a tréninkové postupy, které vedou ke znovuobnovení ideálního držení těla a pohybových stereotypů. V rámci DNS metody k nácviku správné stabilizace využíváme vývojových poloh (obr. 4), které nám v časném dětství zajistily správný pohybový vývoj. DNS terapie nepředstavuje ale jenom zaujetí příslušné polohy. K dosažení cíle, tj. ovlivnění bolesti a zlepšení držení těla je nutné respektování mnoha pravidel a detailů.